Aplique en línea

Si ya ha completado una solicitud o recibe un mensaje de error, póngase en contacto con nosotros en Headstart@hrcapinc.org. Early Head Start solo está disponible en Southeast Newport News, VA.

Antes de comenzar la solicitud, reúna los siguientes documentos. 1. Prueba de edad- Certificado de nacimiento 2. Comprobante de ingresos del hogar: últimos 2 talones de pago, W2, TANF, SNAP, SSI o documento de manutención infantil 3. Identificación con foto del padre/tutor 4. Prueba de residencia: contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos o carta del arrendatario si reside con alguien 5. Registro de vacunación del niño o carta de exención religiosa. 6. Examen físico del niño 7. Examen dental del niño 8. Plan de Educación Individualizado para el Niño (IEP, por sus siglas en inglés), 9. Documentos de custodia. Si no tiene estos documentos disponibles, aún puede enviar la solicitud. Después de haber enviado la solicitud, se le enviará un correo electrónico de confirmación con un enlace para cargar estos documentos. Un defensor de la familia se comunicará con usted para recuperar cualquier documento que no haya podido cargar.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

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Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular (Requerido)

Teléfono de la casa (Requerido)

Teléfono del trabajo (Requerido)

Ext.

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente

Por favor, rellene todas las sectioned.

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Por favor, rellene todas las sectioned.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo Electrónico

Confirme el correo electrónico

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Celular (Requerido)

Teléfono de la casa (Requerido)

Teléfono del trabajo (Requerido)

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Por favor, rellene todas las sectioned.

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Agregar Contacto de Emergencia

Por favor, rellene todas las sectioned.

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Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

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Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid (Requerido)

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

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