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Para 2 familias de padres: Elija uno de los padres para ser el padre primario Para familias monoparentales: Consulte al padre con custodia o al padre con el que reside el niño

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

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Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

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Negro

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Otra lengua

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Relación con el niño(a)

Custodia

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Para 2 familias de padres: Enumere al otro padre para que sea el padre secundario Para familias monoparentales: Puede referirse al padre sin custodia si el niño tiene una relación con este padre

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

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Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

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Blanco

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Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Habilidad del inglés

Otra lengua

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Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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¿Hay otros niños en la familia?

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Dirección

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