Thank you for your interest in Triumph, Inc. Head Start and Early Head Start. This form is be used for new families only and is to collect preliminary information on your child and family so that we may contact you. Filling out this application does not guarantee a spot in one of our programs. If you are already on Triumph's waitlist or have a child in our program, PLEASE do not fill out this form. It will create a duplicate record.
Padre/Guardián
Indique el nombre del cuidador principal del niño o los niños que está solicitando.
Primer nombre (requerido)
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Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
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Teléfono del trabajo
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Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Arabic
Arabic, Hebrew, Hindi, Urdu, Bengali
Bengali
Chinese, Vietnamese, Tagalog
Feeds To Carribean Language
Feeds To Carribean Language
French
German
Hatian Creaole, Patios, Cape Verdean Creole
Hebrew
Hindi
Inglés
Italian
Lenguaje Gestual Americano
Native North American or Alaskan
Other
Palauan, Fijian
Pauluin
Portuguese
Quichan
Russian
Spanish
Swahili, Wolof
Unspecified
Urdu
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Dirección
Indíquenos la dirección de donde viven el adulto principal y el niño.
¿Está su familia sin hogar?
Sí
No
Dirección de residencia (requerido)
2da línea de dirección
Ciudad (requerido)
Estado (requerido)
Código postal (requerido)
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Niño(a) (Solicitante)
Cuéntenos sobre el niño que desea inscribir.
Primer nombre (requerido)
Segundo nombre
Apellido (requerido)
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Preferencias
¿Cuál programa está solicitando? (requerido)
Bebés y niños pequeños
Para niños menores de 3 años--Servicios en el hogar o en el centro
Programa preescolar para niños de 3 a 5 años
Primera preferencia de ubicación
<p></p>
Segunda preferencia de ubicación
<p></p>
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Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
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