Esta solicitud se utilizará para determinar la elegibilidad de su hijo para Head Start. Además, esté listo para proporcionar la verificación de la fecha de nacimiento de su hijo, registro de inmunización y prueba de los ingresos del hogar durante los últimos 12 meses o el último año fiscal durante una llamada telefónica de inscripción de seguimiento.
Padre/Guardián
Ingrese el proveedor de atención primaria, se le dará la opción de un segundo proveedor de atención más adelante. Puede cambiar esto más adelante si es necesario. Este es el principal punto de contacto.
Primer nombre (requerido)
Segundo nombre
Apellido (requerido)
Sufijo
Nombre preferido
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Correo electrónico (requerido)
Confirme el correo electrónico
Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.
Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.
Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Arabic
English & Spanish
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Somali
Spanish
Swahili
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Grados 12
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Vive con la Familia
Sí
No
Provee Asistencia Económica
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Sí, es Subvencionado?
Sí
No
Dirección
Ubicación donde vive o vivirá antes de que comience el año escolar.
¿Está su familia sin hogar?
Sí
No
Dirección de residencia (requerido)
2da línea de dirección
Ciudad (requerido)
Estado (requerido)
Código postal (requerido)
Haz click aquí
para buscar un proveedor en su área.
Dirección Postal es igual que dirección de residencia
Dirección Postal
Línea 2 de la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Padre/Guardián adicional
Agregue un padre o tutor secundario si corresponde. Puede agregar la liberación a los contactos más tarde y no es necesario agregar contactos de emergencia en esta sección.
¿Hay otro padre/guardián en la familia?
Sí
No
Primer nombre (requerido)
Segundo nombre
Apellido (requerido)
Sufijo
Nombre preferido
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Correo Electrónico
Confirme el correo electrónico
Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.
Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.
Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Arabic
English & Spanish
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Somali
Spanish
Swahili
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Grados 12
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Vive con la Familia
Sí
No
Provee Asistencia Económica
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Sí, es Subvencionado?
Sí
No
Información de Familia
Número de padres/guardianes
Familia biparental
Familia de un solo padre
Relación con los participantes
Abuelo(s)
Otro
Otro pariente(s) que no sean abuelos
Padre(s) (por ejemplo, biologicos, adoptivos, padrastos)
Padre(s) de crianza no incluyendo los parientes
Lenguaje principal en el hogar
Arabic
English & Spanish
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Somali
Spanish
Swahili
Numero en Casa
Número en familia
Cantidad anual
¿Reciben TANF?
Sí
No
¿Reciben SSI?
Sí
No
¿Reciben WIC?
Sí
No
WIC ID (si aplica)
¿Reciben SNAP?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Contactos de Emergencia
Agregar Contacto de Emergencia
Niño(a) (Solicitante)
La información de su hijo.
Primer nombre (requerido)
Segundo nombre
Apellido (requerido)
Sufijo
Nombre preferido
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
SSN
Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Arabic
English & Spanish
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Somali
Spanish
Swahili
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Cobertura de Salud Primaria
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Otra Cobertura de Salud
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
# del Seguro
Medicaid
No es Elegible
On Medicaid
Potencialmente Elegible
Número de Medicaid
Doctor/ Proveedor de atención médica primaria
Ada Pediatrics
Alexander, Debra
Anderson, Brad
Benintendi, Sage - SRP
Bennett
Berria, Matthew - SRP
Boise Pediatrics
Boise Speech & Hearing
Brennan Anderson, DO
Celestine Hernandez
Child Dev Rehab Ctr
Christie, David
Christine McKee- TVPC
Davis, Bob
DeVoe, Michelle - SRP
Dominican Health- Dr. Smith
Dr. Bitters
Dr. Bryan Hodges St. Lukes Boise
Dr. David Braver
Dr. Miller, St. Als
Dr. Peterson
Dr. Pettit
Dr. Pittard
Dr. Richar Aguilar
Dr. Tarditt
Dunbrasky, Sandra - TVPC
Ear, Nose & Throat Clinic
Easly, Ann
Elk's Rehab Hospital
Elks Hearing & Balance Centers
Enyeart, Ned
ESD/Early Intervention
Family Eye Center
Family Tree Medical Clinic
Guzman
Holy Rosary Charity
Independant Doctors of Idaho
Interpath Laboratory
Iwasa Eye Center
J. Dawn Wilson, RD
Jernigan
John Johnson MD
Julia Barcelo
Kids Health
Lancaster Family Health
Lee
Lewis, Chelsea SRP
Lifeways Behavorial Health
Malheur ESL Hearing Eval Distric
Malheur Memorial Clinic
MalheurCo. Health Department
Matt Joyce
Matthew Brown
Med Now Medical Supply
Meridian Pediatrics
Morris Smith
Moses Lake Community health Cent
MountainStar Women's Health
OGA Women's Health
OHSU &CDRC Health Science Hosp
Pathway Hospice
Pediatric & Adolescent Center
Pediatric Spec. of Pendleton
Physician's Primary Care
Plummer
Rand, Thomas
Reich, Steven C
Rysenga, Julie
Saint Alphonsus Med Group OHP F
Saint Alphonsus Med Group-Nampa
Saltzer Medical Group
Shriner's Hospital
Snake River Pediatrics
Spokane Pediatrics
St Alphonsus Medical Group FHP F
St Alphonsus Medical Group Pedia
St Lukes Clinic
St. Alphonsus Med Grp-Pediatrics
St. Alphonsus Medical Center
St. alphonsus Medical Group
St. Alphonsus Medical Group
St. Luke's Children Caldwell Ped
St. Luke's Children's Dieticians
St. Luke's Children's Ophthalmol
St. Luke's Clinic
St. Luke's Neurosurgery
St. Luke's pediatric Clinic
St. Lukes Childrens Hospital Boi
St. Lukes Health System
St. Lukes Womens Clinic-Boise
Stark Medical
Terry Reilly Health Services
The Eye Associates
Treasure Valley Pediatric Clinic
Treasure Valley Vision Center
TREASURE VALLEY WOMEN AND FAMILY
Treasure Valley Women's Clinic
Tri City Community health
Two Rivers Medical Clinic
UCPI-United Cerebral Palsy of Id
VFHC - Nyssa
VFHC - Ontario
VFHC - Payette
VFHC- New Plymouth
VFHC-Vale
West Valley Pediatrics
WIC
Cobertura Dental
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Número de Cobertura Dental
Dentista/ Proveedor de atención dental primaria
Advantage Dental
Aspen Dental
Atkinson
Black Canyon Dental Clinic
Boise Towne Square Dental
Bond, Charles
Bryson
Carl B. Holm
Carrington College Dental
Children's Dentistry (Fruitland)
Children's Dentistry (Nampa)
Clock Tower Family & Cosmetic De
Columbia Basin Pediatric Dentist
Concidine, Paul
Dahle, Eric
Dental Care for Kids
Design Dental
DR Snow
Dr. Hamilton
Dr. Moore - Payette
Dr. Timmons
Dunker, Steven
Eastern Oregon Dental Clinic
EODC - Dr. Miller
EODC -Dr. Atkinson
EODC -Dr. Pratt
Fairview Dental
Fred Stillings
Fruitland Childrens Dentistry
Fruitland Family Dental
Gentle Dental Care North
Gudmestad
High Desert Dental -Peterson
Idaho Kids Dentistry & Ortho
Idaho Oral Surgery
Integrity Dental Care
Jensen, Scott
Kido, Scott
Lake Dental
Lancaster Family Health
Litano
Loveland
Meridian Pediatric Dentistry
Moses Lake Community Health Cent
Munk Family Dental
Nampa Dental Health
Nampa Smiles
Pediatric Dentistry Associates
Pua Dental
Rogers
Rooks
Small Smiles
Smile Keepers
Smiles 4 Kids & Families
Streeby, Dan
Sweeten Smiles
Terry Reilly Health Services
Timmons, Alan
Tipton, Rhett
Trademark Dental
Trailridge Family Dental
Treasure Valley Pediatric Dentis
Uchida, David
VFHC- Dental - Nyssa
VFHC-Dental - Ontario
VFHC-Dental - Payette
Virginia Garcia
Western Idaho Dentistry
Wettstein, Jay
White House Dental
Willamette Dental
¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?
Sí
No
¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?
Preferencias
¿Cuál programa está solicitando? (requerido)
@Colegio; Ages 3-5 | School Year 2022-2023
Ages 3-5 Antes Sept 1
@Colegio; Ages 0-2 | School Year 2023-2024
Ages 0-2 Antes Sept 1
@Casa; Ages 0-3 | School Year 2023-2024
Ages 0-3 Antes Sept 1
@Casa; Ages 0-3 | School Year 2022-2023
Ages 0-3 Antes Sept 1
@Colegio; Ages 0-2 | School Year 2022-2023
Ages 0-2 Antes Sept 1
@Colegio; Ages 3-5 | School Year 2023-2024
Ages 3-5 Antes Sept 1
Primera preferencia de ubicación
<p></p>
Segunda preferencia de ubicación
<p></p>
- Su Dirección
- Ubicaciones disponibles
Haz click en el mapa para ver más información
Haz click aquí
para buscar un proveedor en su área.
Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
Agregar otro solicitante
Para cualquier campo que no se aplique, por favor ponga N/A en ellos.
Información requerida falta, por favor revisa.