Por favor complete el formulario de solicitud de Early Head Start. Usted tendrá que traer su prueba de ingresos, prueba de edad y las inmunizaciones y exámenes actuales del niño. Por favor, no dude en comunicarse con Barbara Quintana al teléfono 801-709-0244 o (801)-221-9930 ext 153 or cell phone number (801) 709-0244 para obtener información en español.

Padre/Guardián

Por favor complete esta sección con la información del adulto primario. Complete lo mas posible que pueda incluyendo: 1.- Su relación con el solicitante 2.- Si usted tiene las custodia del solicitante 3.- Si vive con el solicitante 4.- Si provee financialmente

Dirección

El Programa de Kids On The Move de Estimulación Temprana (Early Head Start) provee servicios a los residentes del Condado de Utah. Se le preguntará sobre su situación de vivienda mas adelante en el proceso de su aplicación.
Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Padre/Guardián adicional

Esta sección cubre la información para el segundo padre o si hay otro tutor interesado quien está: 1.- Relacionado al niño está solicitando através de relación consanguinea, matrimonio o adopción y 2.- Apoya con los ingresos y 3.- Reside en la casa

Otros Adultos

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Información de Familia

Por favor de referirse a lo siguiente cuando conteste a las preguntas en esta sección: Número en casa= Número de personas que viven en su casa Número en Familia= Numero de personas que actualmente dependen de sus ingresos, y allegados al solicitante, matrimonio, y/o adopción.

Niño(a) (Solicitante)

Por favor llenar por completo la siguiente información del niño de quien estan solicitando los servicios

Preferencias
- Su Dirección - Ubicaciones disponibles
Haz click en el mapa para ver más información
Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Solicitantes Adicionales

Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

Hermanos

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano
Gracias por su interés en nuestro programa. Alguien los contactará lo mas pronto posible al concluir el trámite de su solicitud. Por favor sientase con la libertad de comunicarse con Barabara al telefono 801-709-0244 o 801-221-9930 ext 153 para mas información en español o enviarme un correo electrónico bquintana@kotm.org.
Información requerida falta, por favor revisa.