Cuando pones tu informacion en esta applicable: el nino es 36 meses o menos de edad o embarazada.
Padre/Guardián
Primera padre or guardiana
Primer nombre (Requerido)
Segundo nombre
Apellido (Requerido)
Fecha de nacimiento (Requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Otra
Correo electrónico (Requerido)
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Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
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Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Other
Samoan
Spanish
Thai
Tongan
Zapateco
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Dirección
Casa de residencia
¿Está su familia sin hogar?
Sí
No
Dirección de residencia (Requerido)
2da línea de dirección
Ciudad (Requerido)
Estado (Requerido)
Código postal (Requerido)
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Dirección Postal es igual que dirección de residencia
Dirección Postal
Línea 2 de la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Padre/Guardián adicional
Padre adicional o guardiano
¿Hay otro padre/guardián en la familia?
Sí
No
Primer nombre (Requerido)
Segundo nombre
Apellido (Requerido)
Fecha de nacimiento (Requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Otra
Correo Electrónico
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Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
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Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Other
Samoan
Spanish
Thai
Tongan
Zapateco
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Vive con la Familia
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Información de Familia
Número de padres/guardianes
Familia biparental
Familia de un solo padre
Relación con los participantes
Abuelo(s)
Otro
Otro pariente(s) que no sean abuelos
Padre(s) (por ejemplo, biologicos, adoptivos, padrastos)
Padre(s) de crianza no incluyendo los parientes
Lenguaje principal en el hogar
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Other
Samoan
Spanish
Thai
Tongan
Zapateco
Número en familia
Cantidad anual
¿Reciben TANF?
Sí
No
¿Reciben SSI?
Sí
No
¿Reciben WIC?
Sí
No
¿Reciben SNAP?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Contactos de Emergencia
Agregar Contacto de Emergencia
Niño(a) (Solicitante)
Informacion del applicante nino o individual embarazada.
Primer nombre (Requerido)
Segundo nombre
Apellido (Requerido)
Sufijo
Nombre preferido
Fecha de nacimiento (Requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Otra
Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Other
Samoan
Spanish
Thai
Tongan
Zapateco
Habilidad de la otra lengua
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Cobertura de Salud Primaria
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Seguro fundado por el estado
Sin seguro
Otra Cobertura de Salud
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Seguro fundado por el estado
Sin seguro
Medicaid
No es Elegible
On Medicaid
Potencialmente Elegible
Doctor/ Proveedor de atención médica primaria
Abrazo Arrowhead Campus
Advanced Eye Care
Angela Batini,MS
Applewood Women's Center
Asante Rogue Regional Medical Ce
Banner Lassen Medical Center
Big Valley Health Center-Doc
Bowen, Dr. Adam
Butte Valley Health Center
BV Wellness Center
Canby Family Practice Clinic
Carson Medical Group
Cascades East Family Practice
Children's Clinic Of Klamath
Davis, Dr. Kristi
Dignity Health Mercy Fam Prac
Doernbecher Childrens Hospital
Dorris-Butte Valley Hlth Ctr DOC
Downtown Optical
Dr. Sergio Fajardo Madrigal
Early Head Start
Early Intervention
Eye Care Partnership
Fairchild Medical Center
Fall River Valley Health Center
Far Northern Regional Center
First 5 California/NCompass
Generations of Women
Goose Lake Medical Services
Graham Pediatric Clinic
Heartfelt OB/GYN
Hunt, Linda
Klamath Birthing Center
Klamath Eye Center
Klamath Open Door Clinic
Klamath Pediatric Clinic
Klamath Radiology Asso
Klamath Walk-In Care Center
Lake District Clinic
Lassen Medical Center
Lions Club (Alturas)
Mayers Memorial Hospital
Mercy Maternity Clinic
Mercy Medical Center
Mercy Medical Center Mt. Shasta
Mercy Mt Shasta Clinic
Merrill Clinic
Modoc Medical Center
Modoc Sprouts Harvest Program
Mountain Valley Health
mountain valley Health
Northeastern Rural Health Clinic
Ob/Gyn & Midwifery Center
Oregon Health & Science Universi
Pinecone Pediatrics
Pit River Health Serv (Burney)
Public Health (Modoc Co)
Redding Hearing Institute
Richert %, Dr. Ed
Rojina, Janet
Sanford Children's Clinic
Schulz, Tanya
Selah Women's Health
Shasta Community Health Ctr-Doc
shasta valley community health c
Shasta Vision Group
Shriners (Sacramento)
Siskiyou Eye Center
Siskiyou Medical Group
Skylakes Medical Center
Skylakes Womens Health Clinic
Stains %, Holly
Strong Family Health Center
Suprise Valley Medical Clinic
Susanville Med. Dr. Clinite
Sutter Health
SWENSON MEDICAL CLINIC
Tulelake Health Center
UC Davis Childrens Hospital
UCSF
Warner Mountain Indian Health
WIC (Modoc Co)
Wilson %, Savannah
XL Clinic (Pit River Hlth Serv)
Cobertura Dental
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Seguro fundado por el estado
Sin seguro
Dentista/ Proveedor de atención dental primaria
Aspen Dental
Big Blue Pediatric Dentistry
Big Valley Health Center-Den
Buehler, Sean DDS
Burney Dental Center
Butte Valley Health Center
Canby Family Practice Clinic
Childrens Dental Surgery Center
ChildrensChoice Pediatric Dental
Chiloquin Dental
Crane Mountain Dental
Dentical
Dentistry For Kids Reno
Dorris-Butte Valley Hlth Ctr DEN
Dr. Curtis Gottfried - DDS
Englestader DDS
Ensminger,Sabin,Abordo DDS
Fairchild Dental Clinic
Fass, Edward DDS
Gentle Touch
Greenville Rancheria Dntl Clinic
Klamath Dental Center
Klamath Open Door Clinic
Klamath Smiles
Lake District Clinic
Mountain Valley Health
Nicholson Dental
Northeastern Rural Health Clinic
Pit River Health Serv (Burney)
Shasta Community Health Ctr-Den
Shasta Family Dental
Siskiyou Medical Group
Smiles Dental
Sutter Health
Terrance A Rust DDS
Timber Kids
Western Dental
XL Clinic (Pit River Hlth Serv)
¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?
Sí
No
¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?
Preferencias
¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)
Modoc Early Head Start
Programa de visitas de casa son para ninos 0 a 35 meses de edad y individuales embarazadas.
Preferencia de ubicación
<p></p>
Primera preferencia de ubicación
<p></p>
Segunda preferencia de ubicación
<p></p>
Tercera preferencia de ubicación
<p></p>
- Su Dirección
- Ubicaciones disponibles
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Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
Agregar otro solicitante
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