Aplique en línea

Responda las preguntas sobre educación e ingresos según la fecha de la solicitud. Para padres adolescentes, solo ingrese "Sí" si tiene 19 años o menos en la fecha de la solicitud.

Primer nombre (Requerido)

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente (Requerido)

Sí, es Subvencionado?

Proporcione la dirección en la que reside el niño con mayor frecuencia.

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Solo complete esta sección si el Adulto secundario vive actualmente en el hogar, recibe el apoyo de los mismos ingresos y está relacionado con matrimonio consanguíneo o adopción.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

Primer nombre (Requerido)

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Correo Electrónico

Confirme el correo electrónico

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Celular

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

Para Work First (TANF), SSI, WIC o SNAP, solo responda "Sí" si actualmente está recibiendo beneficios. Se solicitará comprobante de ingresos y copias de las cartas de adjudicación.

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual (Requerido)

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Agregar Contacto de Emergencia

Complete la sección a continuación para el niño que está solicitando.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Nombre preferido

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid (Requerido)

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental (Requerido)

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

Haz click en el mapa para ver más información

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Información de Familia

Contactos de Emergencia

Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

Solicitantes Adicionales

Hermanos