Aplique sobre la internet

Por favor llene la aplicación a continuación, si necesita ayuda llame al 330-424-6693.

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¿Está su familia sin hogar?

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Ciudad

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¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Vive con la Familia

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Por favor conteste todas las preguntas a continuación:

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Nombre preferido

Fecha de nacimiento (Requerido)

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Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Para completar el proceso de la aplicación vamos a necesitar el certificado de nacimiento de su niño, tarjeta de seguro, tarjeta de numero/seguro social y el registro de vacunas. Tambien necesitaros 12 meses de ingresos para el hogar.

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

Información de Familia

Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

Solicitantes Adicionales

Hermanos