Aplique en línea

¡Gracias por su interés en Jefferson County Head Start! Para comenzar el proceso de solicitud, complete la información a continuación. Si tiene alguna pregunta, no dude en comunicarse con nuestra oficina principal al 720-497-7900

Padre/ tutor principal del niño. Situación de empleo: Si el adulto primario trabaja tiempo completo y también está matriculado en la escuela, seleccione "tiempo completo y formación". Si el adulto primario trabaja tiempo parcial y está matriculado en la escuela, seleccione "tiempo parcial y formación".

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular (Requerido)

Teléfono de la casa (Requerido)

Teléfono del trabajo (Requerido)

Ext.

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Preferred Language (Requerido)

Preferred Pronoun (Requerido)

Other Pronoun

Utilice la dirección física de la vivienda. Sin hogar significa: falta de residencia nocturna fija, regular y adecuada. Los ejemplos incluyen estar compartiendo el alojamiento o vivienda debido a dificultades económicas, vivir en un hotel, motel, automóvil o sin refugio.

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Padre/tutor adicional que vive en el mismo hogar que el niño. Situación de empleo: Si el adulto secundario trabaja tiempo completo y también está matriculado en la escuela, seleccione "tiempo completo y formación". Si el adulto secundario trabaja tiempo parcial y está matriculado en la escuela, seleccione "tiempo parcial y formación".

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo Electrónico

Confirme el correo electrónico

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Celular

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Preferred Language (Requerido)

Preferred Pronoun (Requerido)

Other Pronoun

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Por favor complete la siguiente información familiar:

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa

Número en familia

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Complete la siguiente información para el niño que está solicitando. Si está solicitando más de un niño, hay una sección adicional a continuación para agregar otro solicitante.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

Referred to HS by (Requerido)

Refer Details (specify)

Preferred Language (Requerido)

Preferred Pronoun (Requerido)

Other Pronoun

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

Haz click en el mapa para ver más información

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

¡Gracias por su interés en Jefferson County Head Start! Haga clic en enviar para finalizar su solicitud. Nuestro personal se comunicará con usted para programar una cita para determinar la elegibilidad. ¡Esperamos verlos pronto!

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

Información de Familia

Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

Solicitantes Adicionales

Hermanos