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Gracias por su interes. Llene este formulario para empezar la inscripcion de su nino. Requerimos estos documentos para completar el proceso. Acta de Nacimiento y Tarjeta de Seguridad Social Tarjeta de Hoosier Healthwise, Medicaid, o Seguro Médico Registro de Inmunización Actualizado Prueba de Ingresos y de la Dirección del Padre/Custodio Un personal va a comunicarle por telefono/texto para completar la inscripcion de nino.

Informacion del custodio primario o padre con quien vive el ninno.

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Custodia

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Padre/Madre Adolescente

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Dirección Postal

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Ciudad

Estado

Código Postal

El otro custodio/adulto si hay en casa

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Hispano

Lives with Family

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Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

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Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

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Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Otra Cobertura de Salud

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Medicaid

Número de Medicaid

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Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

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