Aplique en línea

Por favor complete la siguiente información para el Padre / Guardián primario.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

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Celular

Optar por mensajes de texto

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

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Raza (Requerido)

Hispano

Lives with Family (Requerido)

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Employment Status?

Employer Name

How long at current job?

If unemployed, how long?

Housing Status?

WAGES utiliza la definición legal de Sin Hogar de acuerdo con la Ley de Asistencia para Desamparados de McKinney-Vento para determinar si las familias están sufriendo sin hogar. Esto puede incluir: familias que carecen de una residencia nocturna fija, regular y adecuada; familias que comparten la vivienda de otras personas debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas, o una razón similar; familias que viven en moteles, hoteles, parques de caravanas o campamentos debido a la falta de alojamientos alternativos;

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Por favor complete la siguiente información para el padre / tutor secundario.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo Electrónico

Confirme el correo electrónico

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Celular

Optar por mensajes de texto

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza (Requerido)

Hispano

Lives with Family (Requerido)

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Employment Status?

Employer Name

How long at current job?

If unemployed, how long?

Por favor complete la siguiente información sobre su familia.

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

Por favor complete la siguiente información para el niño que le gustaría ser considerado para la inscripción.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Lives with Family (Requerido)

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

Full-Day Care Required? (Requerido)

Receives DSS Subsidy? (Requerido)

On DSS waitlist? (Requerido)

In childcare now? (Requerido)

Current Provider?

How Long?

Is Bus Service Required? (Requerido)

If yes, Pickup Location?

If yes, Dropoff Location?

Health concerns? (Requerido)

Dev Delays

Allergies

Med Fragile

Eczema/Rash

Behavioral

Seizures

Hyperactivity

Special Fears

Disability/Special Needs? (Requerido)

IEP/IFSP?

Additional services?

Public Schools

CMARC/CC4C

CDSA

ECI

Disability Notes:

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

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Contactos de Emergencia

Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

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