Aplique sobre la internet

Gracias por su interés en el programa de Head Start/Early Head Start of the Lehigh Valley y Pre-K Counts. La solicitud en línea debe ser realizada por el padre/tutor legal. Si usted está solicitando por primera vez, favor de completar la solicitud en línea. Si usted ha solicitado para este niño(a) o cualquier otro niño(a) antes, favor llame al 610-432-5700.

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Hispano

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Habilidad de la otra lengua

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Relación con el niño(a)

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Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

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¿Está su familia sin hogar?

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Dirección Postal

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Ciudad

Estado

Código Postal

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Correo Electrónico

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Celular

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Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

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Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

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¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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¿Hay otros niños en la familia?

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Antes de someter su solicitud en línea, favor de repasarla y asegurarse qué toda la información este correcta completamente.

Información requerida falta, por favor revisa.

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Dirección

Padre/Guardián adicional

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