Aplique en línea

Gracias por su interés en el programa de Head Start/Early Head Start of the Lehigh Valley y Pre-K Counts. La solicitud en línea debe ser realizada por el padre/tutor legal. Si usted está solicitando por primera vez, favor de completar la solicitud en línea. Si usted ha solicitado para este niño(a) o cualquier otro niño(a) antes, favor llame al 610-432-5700.

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Dirección Postal

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Estado

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Hispano

Lives with Family

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

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Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

¿Hay otros adultos en la casa?

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Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Raza

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Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

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Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

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Antes de someter su solicitud en línea, favor de repasarla y asegurarse qué toda la información este correcta completamente.

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Dirección

Padre/Guardián adicional

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