Aplique en línea

¡Gracias por aplicar a los servicios de Early Head Start de SAL Community Services! Esperamos poder servirle. Si necesita ayuda para completar la forma en linea, o tiene preguntas, por favor contacte a Katy (309) 850-0184 o por correo electrónico cbell@salcommunityservices.org

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua (Requerido)

Habilidad de la otra lengua (Requerido)

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente

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¿Como supo de nosotros? (Requerido)

Otro: (Requerido)

¿Está su familia sin hogar?

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Dirección Postal

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Estado

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Por favor complete si el otro padre o padrastro de cualquiera de sus niños reside en el hogar con usted.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

Por favor complete lo siguiente para el menor que usted desee inscribir al Programa de Early Head Start. Si desea inscribir a varios niños, por favor llene una solicitud aparte en linea por cada niño(a) que quiera inscribir.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Nombre preferido

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

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Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

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Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua (Requerido)

Habilidad de la otra lengua (Requerido)

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

Firma

Fecha del Evento (Requerido)

Nombre del Evento (Requerido)

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

¡Gracias por someter su solicitud de Early Head Start! Nos pondremos en contacto con usted muy pronto para programar una cita y completar el resto del proceso para la solicitud de Early Head Start. Por favor tome en cuenta que al someter esta solicitud en linea, usted certifica que la información que proporcionó esta completa y correcta. Si comparte información falsa, su participación en programa de Early Head Start de SAL Community Services se terminará y pudiera estar sujeto(a) a acciones legales. También, la información que nos comparta en esta solicitud es estrictamente confidencial dentro del SAL Community Services y puede ser accesible a usted durante horas laborales.

Información requerida falta, por favor revisa.

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