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Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Lives with Family

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua (Requerido)

Habilidad de la otra lengua (Requerido)

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica

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¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

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Estado (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal (Requerido)

Línea 2 de la dirección

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Estado (Requerido)

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¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Provee Asistencia Económica

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

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Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual (Requerido)

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

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Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua (Requerido)

Habilidad de la otra lengua (Requerido)

Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

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Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

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