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Otra lengua

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Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente (Requerido)

Sí, es Subvencionado? (Requerido)

Address Intro spanish

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal (Requerido)

Línea 2 de la dirección

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Secondary Adult intro Spanish

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Padre/Madre Adolescente (Requerido)

Sí, es Subvencionado? (Requerido)

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Family intro spanish

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Agregar Contacto de Emergencia

Child App intro spanish

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Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid (Requerido)

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria (Requerido)

Cobertura Dental (Requerido)

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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¿Hay otros niños en la familia?

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Dirección

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