Aplique en línea

Bienvenido a UAMS Early Head Start, por favor complete todas las áreas de la solicitud para establecer la elegibilidad. Nota: El niño debe ser menor de tres años de edad para inscribirse. Conforme a las leyes federales y a los derechos civiles, reglamentos y políticas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture, USDA), se prohíbe a esta institución discriminar por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, discapacidad y reprimir o tomar represalias por actividades realizadas en el pasado relacionadas con los derechos civiles. (No todos los principios de prohibición se aplican a todos los programas).

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Nombre preferido

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

Debe ser residente del Condado de Pulaski

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Por favor complete SOLAMENTE esta sección para el Adulto Secundario al niño que aplica. Si es soltero, puede omitir esta sección.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Correo Electrónico

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Celular

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

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Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

SSN

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan (Requerido)

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Gracias por Enviar su Solicitud

Por favor responda todas las preguntas.

Gracias por solicitar nuestro programa. Por favor haga clic en Enviar para terminar su solicitud en línea.

Para completar la solicitud de su hijo o hija, necesitamos lo siguiente:

Acta de nacimiento de su niño o niña
Prueba de ingresos (W‑2, formulario 1040, carta de TANF, carta de SSI u otros documentos de ingresos)

Cómo Enviarnos Sus Documentos

Puede enviarnos estos documentos de una de tres maneras:

Cargarlos en línea siguiendo las instrucciones en la próxima página.
Enviarlos por correo electrónico a: reichardhellenr@uams.edu
Traerlos en persona a nuestra oficina principal:
8901 Kanis Road, Little Rock, AR

Por favor envíe estos documentos lo más pronto posible.
Su solicitud no está completa hasta que los recibamos.

Después de Enviar su Solicitud

Cuando haya un espacio disponible para su hijo o hija, nosotros le llamaremos. Si cambia de dirección o número de teléfono, por favor llámenos para actualizar su información al 501‑570‑5000.

Si es Aceptado en el Programa

Si su hijo o hija es aceptado en el programa, le llamaremos para hacer una cita y completar el proceso de inscripción. Por favor traiga los siguientes documentos a su cita:

Registro de vacunas
Examen físico actual
Examen dental actual

Si necesita ayuda en español, póngase en contacto con nuestro Especialista Multi‑Cultural llamando al 501‑526‑6976 para concertar una cita.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

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