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Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

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Nivel de Educación (Requerido)

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El padre secundario es el padre o tutor del niño por consanguinidad, matrimonio o adopción; cuidador autorizado o parte legalmente responsable. Solo incluya al padre secundario si vive en el hogar con el niño.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Familia es toda personas que viva en el mismo hogar y sea financieramente la responsabilidad de el padre, tutor o cuidador. Un contacto de emergencia es un familiar, amigo o vecino local al que podemos contactar en caso de emergencia o si no podemos comunicarnos con usted al número de teléfono o correo electrónico proporcionado en su solicitud.

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa

Número en familia

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

Es necesario proveer información sobre el niño para el cual está completando la applicación.

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Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria (Requerido)

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria (Requerido)

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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