Aplique en línea

Thank you for your interest in our programs! Have you applied for our programs previously? Call 740-681-4881 to update your information. NEW FAMILIES: please include names and date of birth for ALL persons living in your home to help us determine eligibility for Early Head Start (prenatal and birth to 3) and Head Start Preschool (ages 3-5).

Primer nombre (Requerido)

Apellido (Requerido)

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular (Requerido)

Teléfono de la casa (Requerido)

Teléfono del trabajo (Requerido)

Ext.

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SSN (Requerido)

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente

Sí, es Subvencionado?

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Sexo (Requerido)

Correo Electrónico (Requerido)

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Celular (Requerido)

Teléfono de la casa (Requerido)

Teléfono del trabajo (Requerido)

Ext.

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SSN

Raza y/o Etnia - Para especificar multirracial y/o multiétnico, marque todas las razas o etnias que correspondan

Asiático

Blanco

Hispano

Isleño Pacífico

Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Provee Asistencia Económica

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual (Requerido)

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

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Asiático

Blanco

Hispano

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Mediooriental o Norteafricano

Nativo Americano

Negro

Prefiero no responder

Vive con la Familia (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

Parent Signature (Requerido)

Recruitment (Requerido)

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

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Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

Solicitantes Adicionales

Hermanos