Early Head Start está ahora aceptando aplicaciónes para nuestro centro de Bedford (1928 Moneta Rd, Bedford). Si tiene un niño menores de 18 meses y está buscando quien lo cuide en Bedford, por favor complete el siguiente aplicación.
Padre/Guardián
Primer nombre (requerido)
Apellido (requerido)
Fecha de nacimiento (requerido)
Correo electrónico (requerido)
Confirme el correo electrónico
Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.
Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
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Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
French
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Macedonian
Other
Spanish
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Grados 12
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Dirección
¿Está su familia sin hogar?
Sí
No
Dirección de residencia (requerido)
2da línea de dirección
Ciudad (requerido)
Estado (requerido)
Código postal (requerido)
Haz click aquí
para buscar un proveedor en su área.
Dirección Postal es igual que dirección de residencia
Dirección Postal
Línea 2 de la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Padre/Guardián adicional
¿Hay otro padre/guardián en la familia?
Sí
No
Primer nombre (requerido)
Apellido (requerido)
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Correo Electrónico
Confirme el correo electrónico
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Celular
Optar por mensajes de texto
Sí
No
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Ext.
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Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Habilidad del inglés
Moderada
Ninguna
Pobre
Proficiente
Otra lengua
French
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Macedonian
Other
Spanish
Nivel de Educación
Asociado
GED
Grado 9 o menos
Grados 10
Grados 11
Grados 12
Graduado de secundaria
Licenciatura
Maestría
Titulo universitario/entrenamiento
Universidad o formación avanzada
Estado de empleo
Desempleado
Empleado Por Temporada
Entrenamiento o Escuela
Medio Tiempo
Medio Tiempo & Entrenamiento
Retirado o Incapacitado
Todo el Tiempo
Todo el Tiempo & Entrenamiento
Relación con el niño(a)
Adoptivo
Biologico/Adoptado/Padrastro
Nieto
Otro
Otro pariente
Custodia
Sí
No
Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Información de Familia
Número de padres/guardianes
Familia biparental
Familia de un solo padre
Relación con los participantes
Abuelo(s)
Otro
Otro pariente(s) que no sean abuelos
Padre(s) (por ejemplo, biologicos, adoptivos, padrastos)
Padre(s) de crianza no incluyendo los parientes
Lenguaje principal en el hogar
French
Inglés
Lenguaje Gestual Americano
Macedonian
Other
Spanish
Número en familia
Cantidad anual
¿Reciben TANF?
Sí
No
¿Reciben SSI?
Sí
No
¿Reciben WIC?
Sí
No
¿Reciben SNAP?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Contactos de Emergencia
Agregar Contacto de Emergencia
Niño(a) (Solicitante)
Primer nombre (requerido)
Apellido (requerido)
Nombre preferido
Fecha de nacimiento (requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Raza
Asiático
Blanco
Isleño Pacífico
Multirracial
Nativo Americano
Negro
Otro
Sin Especificar
Hispano
Sí
No
Cobertura de Salud Primaria
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Seguro fundado por el estado
Sin seguro
Doctor/ Proveedor de atención médica primaria
Amherst Co. Health Dept.
Asthma and Allergy Center
Audiology Hearing Aid Assoc.
Bedford Co. Health Dept.
Blue Ridge Medical Center
Blue Ridge Therapy Associates
Carilion Children's Ped. Med
Carilion Clinic - Bedford
Carilion Clinic- Daleville
Centra Autism and Dev. Center
Centra Medical Group - Amherst
Centra Medical Group - Bedford
Centra Medical Group - Village
Community Access Network
Cornell Scott-Hill Health Center
CVFP - New London
CVFP - Stanton River
F Read Hopkins Pediatric Assosc
Free Clinic of Central Virginia
Infant & Toddler Connection
JHC-Amherst Community Health
JHC-Bedford Community Health
JHC-Lynchburg Women's & Pediat.
JHC-Rustburg Community Health
LewisGale Physicians Pediatrics
Lynchburg Family Medicine Res,
Lynchburg Health Dept.
Lynchburg Pediatrics
Ped. Assoc. of Charlottesville
Physicians to Children, Inc.
Thomas E. Dobyns, MD
UVA Children's Hospital
Cobertura Dental
Conjunto Medicaid/CHIP
Medicaid
Otro
Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
Seguro de Salud Privado
Seguro fundado por el estado
Sin seguro
Dentista/ Proveedor de atención dental primaria
Bedford Community Dental Center
Blue Ridge Medical Center
Carilion Clinic Dental Care -Ped
Children's Dental Health Of Lync
Children's Dentistry & Orthodon.
Children's Dentistry of Charlott
Community Access Network
Free Clinic of Central Virginia
James River Dental Center
JHC-Lynchburg Women's & Pediat.
Kids First Dental - Martinsville
Kids First Dental - Roanoke
Spencer Dental
¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?
Sí
No
Preferencias
¿Cuál programa está solicitando? (requerido)
Early Head Start 2022 - 2023
Primera preferencia de ubicación
<p></p>
Segunda preferencia de ubicación
<p></p>
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Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
Agregar otro solicitante
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