Aplique sobre la internet

Bienvenido a la solicitud en línea. Por favor complete esta solicitud a su mejor conocimiento. Después de ser sometida, envíenos documentación comprobando la edad de su hijo/a, una factura o contrato de vivienda demostrando su residencia actual, y comprobante de ingresos actuales para todos los adultos en su familia por los últimos 12 meses. Por favor comuníquese al 919-688-5541 ext. 247 si tiene preguntas o dificultad obteniendo los documentos requeridos.

Primer nombre (Requerido)

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Teléfono del trabajo (Requerido)

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Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente (Requerido)

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

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Teléfono del trabajo

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Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

WIC ID (si aplica)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Agregar Contacto de Emergencia

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Segundo nombre

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Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria (Requerido)

Cobertura Dental (Requerido)

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria (Requerido)

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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¿Hay otros niños en la familia?

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