Aplique sobre la internet

Responda a las preguntas sobre educación, empleo e ingresos según la fecha de la solicitud. En el caso de los padres adolescentes, solo escriba "Sí" si tiene 19 años o menos en la fecha de la solicitud.

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Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Nivel de Educación (Requerido)

Estado de empleo (Requerido)

Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Vive con la Familia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente (Requerido)

Mejor Tiempo de Contacto

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Solo complete esta sección si el Adulto Secundario vive actualmente en el hogar, siendo mantenido por los mismos ingresos y relacionado por sangre, matrimonio o adopción.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Nivel de Educación (Requerido)

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Relación con el niño(a) (Requerido)

Custodia (Requerido)

Vive con la Familia (Requerido)

Provee Asistencia Económica (Requerido)

Padre/Madre Adolescente (Requerido)

Mejor Tiempo de Contacto

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Para TANF, SSI, WIC o SNAP solamente, responda "Sí" si actualmente está recibiendo esos beneficios. Se solicitarán comprobantes de ingresos y copias de las cartas de adjudicación.

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos? (Requerido)

Si su hijo tiene un IEP o IFSP, coloque el diagnóstico junto con las fechas de inicio y finalización de los servicios en la sección de notas a continuación.

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Segundo nombre (Requerido)

Apellido (Requerido)

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Nombre preferido

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo (Requerido)

Raza (Requerido)

Hispano (Requerido)

Otra lengua (Requerido)

Cobertura de Salud Primaria (Requerido)

Otra Cobertura de Salud

Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental (Requerido)

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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