Aplique en línea

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Padre/Madre Adolescente

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¿Está su familia sin hogar?

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

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¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Raza

Hispano

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Relación con el niño(a)

Para TANF, SSI, WIC o SNAP solo responda "Sí" si actualmente recibe esos beneficios. Se solicitarán comprobantes de ingresos y copias de cartas.

Número de padres/guardianes

Lenguaje principal en el hogar (Requerido)

Numero en Casa (Requerido)

Número en familia (Requerido)

Cantidad anual

¿Reciben TANF? (Requerido)

¿Reciben SSI? (Requerido)

¿Reciben WIC? (Requerido)

¿Reciben SNAP? (Requerido)

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

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Lives with Family (Requerido)

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Cobertura de Salud Primaria

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)? (Requerido)

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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Dirección

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