Aplique en línea

¡Bienvenido! Importante!!! SI TIENE UN HIJO INSCRITO EN HEAD START O EARLY HEAD START, NO COMPLETE UNA SOLICITUD EN LÍNEA. Comuníquese con su oficina local de Head Start/Early Head Start a numero de telefono, 806-677-5333 or 806-677-5446, incluya el nombre de su hijo, el número de teléfono y su dirección de correo electrónico, y un miembro del personal se pondrá en contacto con usted tan pronto como sea posible.. NUEVOS SOLICITANTES SOLAMENTE Esto es el primer paso en el proceso de completar Head Start / Early Head Start (HS / EHS) aplicación. Proof of Residency favor complete la breve aplicación en línea abajo y sin falta ponga un número del teléfono de contacto y su dirección de correo electrónico.

Ingrese su información a continuación. Asegúrese de ingresar un número de teléfono de contacto.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Correo electrónico (Requerido)

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular

Optar por mensajes de texto

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza

Hispano

Lives with Family

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Ingrese su información de contacto a continuación.

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (Requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (Requerido)

Estado (Requerido)

Código postal (Requerido)

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Complete solo si hay un segundo adulto viviendo en el hogar.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Correo Electrónico

Confirme el correo electrónico

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Celular

Optar por mensajes de texto

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

Ext.

Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza

Hispano

Lives with Family

Habilidad del inglés

Otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

Por favor, ingrese la información de su hijo a continuación.

Primer nombre (Requerido)

Segundo nombre

Apellido (Requerido)

Sufijo

Fecha de nacimiento (Requerido)

Sexo

Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

Haz click en el mapa para ver más información

Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

Gracias por su interés en el Programa Head Start / Early Head Start de la Región 16. Un miembro del personal de Head Start / Early Head Start se comunicará con usted para programar una entrevista en persona o por teléfono para completar el proceso de aplicaciones.

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Información de Familia

Contactos de Emergencia

Niño(a) (Solicitante)

Preferencias

Solicitantes Adicionales