Aplique sobre la internet

Por favor complete la solicitud llenando todos los espacios que se apliquen a su familia.

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Relación con el niño(a)

Custodia

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

¿Está su familia sin hogar?

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Incluya solo a otros adultos que vivan en el mismo hogar y cuenten con el respaldo financiero de los ingresos del padre / tutor del niño.

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Agregar Contacto de Emergencia

Por favor complete los siguientes campos para el/la niño/a or persona embarazada que está solicitando el programa. Además, por favor mencione en el espacio para notas en la parte de abajo si fue referido por un padre de Head Start actualmente inscrito en el programa junto al nombre del padre y niño en el programa. Por favor indique en el espacio disponible de abajo si actualmente recibe CCA (CCMS) o si actualmente está en la lista de espera de CCA (CCMS).

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Segundo nombre

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SSN

Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Número de Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

Health/medical diagnosis? (Requerido)

Specify health diagnosis

Developmental Concerns? (Requerido)

Developmental Comments

Mental/Behavior Concerns? (Requerido)

Mental/Behavior Comments

Allergy? (Requerido)

Specify allergy

Special Diet?

Specify what special diet

Child drinks formula milk

Specify type of Formula

Child is potty tranined (Requerido)

Previous educ. program

How did you hear about us (Requerido)

Shirt Size

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Por favor revise la aplicación antes de enviar. Gracias. El defensor de la familia se pondrá en contacto con usted poco después de completar la solicitud.

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

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Contactos de Emergencia

Niño(a) (Solicitante)

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