Padre/Guardián
Por favor complete esta sección para el padre/tutor de los niños que solicitan el programa.
Dirección
Su dirección postal es diferente a su dirección residencial, asegúrese de desmarcar la casilla que aparece a continuación Dirección de correo igual que la dirección residencial. Si su dirección postal es la misma, deje la casilla marcada.
¿Si su familia experimenta actualmente una situación de vivienda temporal debido a la pérdida de vivienda por la pérdida de empleo/ingresos, dificultades financieras/económicas o razones similares? En caso afirmativo, seleccione sí en la siguiente pregunta.
Padre/Guardián adicional
Por favor, solo agregue un Padre/Tutor adicional si viven en el mismo hogar Y están relacionados con cualquiera de los solicitantes de hijos por sangre, matrimonio, adopción o tutela. No incluya a los padres/tutores que no vivan en el hogar.
Otros Adultos
Información de Familia
Complete todos los campos de esta sección. Esta información nos ayuda a documentar mejor la elegibilidad del programa de su familia, que se basa en los ingresos familiares y el tamaño de la familia. Agregue a todos los miembros que viven en su hogar que están relacionados con usted y el otro padre/tutor por sangre, matrimonio, adopción, o tutela Y que están respaldados por sus ingresos.
En el cuadro Número de padres/tutores, seleccione Familia de dos padres si ha agregado 2 padres/tutores a este formulario. Si su hogar no tiene un padre/tutor adicional, seleccione Familia de un solo padre.
Contactos de Emergencia
Niño(a) (Solicitante)
Use esta sección para agregar a todos los niños que le gustaría inscribir en el programa de cuidado infantil y para niños pequeños de Head Start o en el programa preescolar de Head Start.
Asegúrese de informarnos de cualquier duda o información adicional que cree que deberíamos conocer para cada solicitante en el espacio ¿Hay algo más que desee decirnos sobre su hijo? Esto podría ser sobre visión, audición, habla/lenguaje, retrasos en el desarrollo, preocupaciones conductuales, si hay un IEP o IFSP, circunstancias especiales de la familia, etc.
Preferencias
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Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
Agregar otro solicitante
Hermanos
Yo por lo presente declaro que la información en esta solicitud de servicios del programa es cierta y correcta a lo mejor de mi conocimiento y comprensión. No he cometido yo ni alguna persona que me represente declaraciones falsas o engañosas. La aceptación de la solicitud NO garantiza que los servicios se realizaran bajo ningún programa, y los servicios son dependientes de varios factores incluyendo solicitudes acertadas, disposición de fondos y la decisión de si el solicitante califica al programa.
Yo por lo presente libero, descargo y exonero a Community Services Agency, sus agentes y representantes y cualquier persona aportando o examinando información de cualquier y toda responsabilidad de cualquier naturaleza o clase que surja de aportar e inspeccionar información de dichos documentos, registros u otra información y esta renuncia será vinculante sobre mis representantes legales, herederos y cesionarios. Además, autorizo a Community Services Agency y sus agentes y representantes a usar la información que he proporcionado y agregarla a la información de otros clientes de Community Services Agency para cualquier y todo propósito de informes y finanzas del programa.
Community Services Agency, sus agentes, socios y fuentes financieras, no discriminan por motivos de color, sexo, edad, religión, origen nacional, discapacidades, estado civil, orientación, ascendencia, o cualquier otra consideración hecha ilegal por las leyes de discriminación aplicables. El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
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