Por favor complete esta sección para el padre/tutor de los niños que solicitan el programa.
Dirección
Si su dirección postal es diferente a su dirección residencial, asegúrese de desmarcar la casilla que aparece a continuación Dirección de correo igual que la dirección residencial.  Si su dirección postal es la misma, deje la casilla marcada.
¿Su familia experimenta actualmente una situación de vivienda temporal debido a la pérdida de vivienda por la pérdida de empleo/ingresos, dificultades financieras/económicas o razones similares?  En caso afirmativo, seleccione sí en la siguiente pregunta.
Por favor, solo agregue un Padre/Tutor adicional si viven en el mismo hogar  Y  están relacionados con cualquiera de los solicitantes de hijos por sangre, matrimonio, adopción o tutela.  No incluya a los padres/tutores que no vivan en el hogar.
Complete todos los campos de esta sección.  Esta información nos ayuda a documentar mejor la elegibilidad del programa de su familia, que se basa en los ingresos familiares y el tamaño de la familia.  Agregue a todos los miembros que viven en su hogar que están relacionados con usted y el otro padre/tutor por sangre, matrimonio, adopción, o tutela Y que están respaldados por sus ingresos.
En el cuadro Número de padres/tutores, seleccione Familia de dos padres si ha agregado 2 padres/tutores a este formulario.  Si su hogar no tiene un padre/tutor adicional, seleccione Familia de un solo padre.
Use esta sección para agregar a todos los niños que le gustaría inscribir en el programa de cuidado infantil y para niños pequeños de Head Start o en el programa preescolar de Head Start.
Asegúrese de informarnos de cualquier duda o información adicional que cree que deberíamos conocer para cada solicitante en el espacio ¿Hay algo más que desee decirnos sobre su hijo?  Esto podría ser sobre visión, audición, habla/lenguaje, retrasos en el desarrollo, preocupaciones conductuales, si hay un IEP o IFSP, circunstancias especiales de la familia, etc.
Yo por lo presente declaro que la información en esta solicitud de servicios del programa es cierta y correcta a lo mejor de mi conocimiento y comprensión.  No he cometido yo ni alguna persona que me represente declaraciones falsas o engañosas.  La aceptación de la solicitud NO garantiza que los servicios se realizaran bajo ningún programa, y los servicios son dependientes de varios factores incluyendo solicitudes acertadas, disposición de fondos y la decisión de si el solicitante califica al programa.
Yo por lo presente libero, descargo y exonero a Community Services Agency, sus agentes y representantes y cualquier persona aportando o examinando información de cualquier y toda responsabilidad de cualquier naturaleza o clase que surja de aportar e inspeccionar información de dichos documentos, registros u otra información y esta renuncia será vinculante sobre mis representantes legales, herederos y cesionarios.  Además, autorizo a Community Services Agency y sus agentes y representantes a usar la información que he proporcionado y agregarla a la información de otros clientes de Community Services Agency para cualquier y todo propósito de informes y finanzas del programa.
Community Services Agency, sus agentes, socios y fuentes financieras, no discriminan por motivos de color, sexo, edad, religión, origen nacional, discapacidades, estado civil, orientación, ascendencia, o cualquier otra consideración hecha ilegal por las leyes de discriminación aplicables.  El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
Al hacer clic en Enviar, usted declara que comprende el aviso anterior y recibirá un correo electrónico de confirmación Un miembro de nuestra oficina de inscripción se pondrá en contacto con usted en breve.  ¡Gracias por completar la solicitud de inscripción!