Padre/Guardián
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Padre/Madre Adolescente
Sí
No
Sí, es Subvencionado?
Sí
No
Dirección
¿Está su familia sin hogar?
Sí
No
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2da línea de dirección
Ciudad (Requerido)
Estado (Requerido)
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Dirección Postal es igual que dirección de residencia
Dirección Postal
Línea 2 de la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Información de Familia
Relación con los participantes
Abuelo(s)
Otro
Otro pariente(s) que no sean abuelos
Padre(s) (por ejemplo, biologicos, adoptivos, padrastos)
Padre(s) de crianza no incluyendo los parientes
¿Reciben TANF?
Sí
No
¿Reciben SSI?
Sí
No
¿Reciben WIC?
Sí
No
¿Reciben SNAP?
Sí
No
Niño(a) (Solicitante)
Primer nombre (Requerido)
Segundo nombre
Apellido (Requerido)
Fecha de nacimiento (Requerido)
Sexo
Femenino
Masculino
Medicaid
No es Elegible
On Medicaid
Potencialmente Elegible
¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?
Sí
No
¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?
Preferencias
¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)
2024-2025 Head Start Fulton-NE Program Ter
2024-2025 Head Start Academies of South De
2024-2025 Early Head Start Fulton-NE Progr
2024-2025 Early Head Start Academies of So
2024-2025 Richmond County Head Start
Preferencia de ubicación
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Primera preferencia de ubicación
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Segunda preferencia de ubicación
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Tercera preferencia de ubicación
<p></p>
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Solicitantes Adicionales
Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios
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