Esta es una pre-solicitud para nuestro programa. Por favor, rellene cada espacio y responder a las preguntas de la mejor manera posible. Una vez que procesemos la solicitud preliminar vamos a programa una cita para una toma de datos, verificar sus ingresos y determinar la elegibilidad.

Política de privacidad:
Ingresaremos la información que proporcione aquí en nuestros registros informáticos. Usamos esta información para ayudar a decidir si su familia puede obtener los servicios de Head Start y Head Start Temprano, para establecer el orden en el que aceptamos a las familias en nuestros programas y para planificar cualquier servicio que podamos ofrecerle. Nuestro personal puede ver su información personal. No lo revelarán a otros, excepto si así lo exige la ley.

Padre/Guardián

Nombre del padre primario o tutor legal.

Dirección

Por favor ponga su dirección de domicilio y dirección postal si es que son diferentes. Si es una personas sin hogar, por favor ponga "sin hogar" en la linea "Dirección de Residencia (requerido)"
Haz click aquí para buscar un proveedor en su área.

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

¿Hay otros adultos en la casa?

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Información de Familia

Contactos de Emergencia

Niño(a) (Solicitante)

Por favor llenar esta sección para el niño o la madre embarazada que esta aplicando.

Preferencias
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Solicitantes Adicionales

Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

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Hermanos

¿Hay otros niños en la familia?

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Por favor revise todas las respuestas antes de presentarla. Si tiene alguna pregunta o no oye de nosotros dentro de 2 semanas, puede dar una llamada al 541-673-6306.
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