Aplique sobre la internet

Complete cada sección de la solicitud sin dejar casillas en blanco y envíela al final de la solicitud. Si necesita ayuda para completar la solicitud, llame al 828-524-4471 y pida hablar con Amber Hidalgo.

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Otra lengua

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Custodia

Vive con la Familia

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Padre/Madre Adolescente

¿Está su familia sin hogar?

Dirección de residencia (requerido)

2da línea de dirección

Ciudad (requerido)

Estado (requerido)

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Dirección Postal es igual que dirección de residencia

Dirección Postal

Línea 2 de la dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Hay otro padre/guardián en la familia?

Primer nombre (requerido)

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Fecha de nacimiento (requerido)

Sexo

Correo Electrónico

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Celular

Optar por mensajes de texto

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo

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Aparece que ha sometido una aplicación anteriormente. Si desea aplicar otra vez, por favor contáctenos por teléfono o en persona.

Raza

Hispano

Habilidad del inglés

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Nivel de Educación

Estado de empleo

Relación con el niño(a)

Custodia

Vive con la Familia

Provee Asistencia Económica

Padre/Madre Adolescente

¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes

Relación con los participantes

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Nombre preferido

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Cobertura de Salud Primaria

Otra Cobertura de Salud

# del Seguro

Medicaid

Número de Medicaid

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (requerido)

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

Haz click en el mapa para ver más información

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Gracias por su interés en el Programa Head Start MPP 0-5. Una vez que la solicitud esté completa, envíe la solicitud y luego llame a Amber Hidalgo al (828) 524-4471 para programar la entrevista requerida. Las solicitudes están incompletas y no se agregará a su hijo a la lista de espera hasta que se haya presentado toda la documentación y se haya completado la entrevista familiar.

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

Otros Adultos

Información de Familia

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Niño(a) (Solicitante)

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