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Dirección Postal

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¿Hay otro padre/guardián en la familia?

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¿Hay otros adultos en la casa?

Añadir otro adulto

Número de padres/guardianes (Requerido)

Relación con los participantes (Requerido)

Lenguaje principal en el hogar

Numero en Casa

Número en familia

Cantidad anual

¿Reciben TANF?

¿Reciben SSI?

¿Reciben WIC?

¿Reciben SNAP?

Hay al menos un padre/guardián quien es un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

Hay al menos un padre/guardián quien es un veterano de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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Segundo nombre

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Nombre preferido

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Hispano (Requerido)

Habilidad del inglés (Requerido)

Otra lengua

Habilidad de la otra lengua

Cobertura de Salud Primaria

Doctor/ Proveedor de atención médica primaria

Cobertura Dental

Dentista/ Proveedor de atención dental primaria

¿Su niño(a) tiene discapacidad o tiene usted preocupaciones del desarrollo del niño(a)?

¿Hay algo más que nos quiera decir sobre su niño(a)?

¿Cuál programa está solicitando? (Requerido)

Preferencia de ubicación

Primera preferencia de ubicación

Segunda preferencia de ubicación

Tercera preferencia de ubicación

- Su Dirección - Ubicaciones disponibles

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Tiene(en) otro niño(a) adicional por lo cual quisiera entrar una aplicación para servicios

Agregar otro solicitante

¿Hay otros niños en la familia?

Añadir un hermano

Gracias por completar esta solicitud para South Coast Head Start. Su solicitud se procesará de manera oportuna cuando la reciba nuestro especialista en inscripción (ERSEA). Cuando haya una vacante disponible en nuestro programa, revisaremos la lista de espera y haremos una selección de inscripción basada en los criterios de selección establecidos por nuestro Consejo de Políticas, utilizando la información de las solicitudes. Si tiene alguna pregunta, llame a South Coast Head Start al 541-888-3717.

Información requerida falta, por favor revisa.

Padre/Guardián

Dirección

Padre/Guardián adicional

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